Алергія, що може проявлятися у вигляді таких захворювань як атопічний дерматит (АД), алергічний риніт (АР) та бронхіальні астма (БА), є хронічною патологією, значення якої в економічно розвинених країнах зростає [1]. У міжнародному дослідженні з астми та алергії у дитячому віці [2, 3] взяли участь 11 607 дітей з Фінляндії віком 13–14 років; у 10–20% з них спостерігались симптоми БА, у 15–23% – АР, 15–19% – АД. Підтвердження оберненого зв'язку між інфекціями та алергією в ранньому віці обумовило поновлення інтересу до гігієнічної теорії, яка була запропонована 10 років тому Strachan [4]. Зростання поширеності алергії, що спостерігається останнім часом, ймовірно є результатом покращення гігієнічних умов і скороченням кількості осіб в сім'ях. Результати нещодавно проведених епідеміологічних досліджень свідчать як на користь [5–7], так і проти [8] цієї гіпотези.

Ми припускаємо, що специфічні бактерії, що є представниками коменсальної мікрофлори кишечника, відіграють важливішу роль у профілактиці алергічних захворювань (АЗ) ніж спорадичні інфекції. Шлунково-кишкова мікрофлора стимулює такі антиалергічні процеси:

• Th1-тип імунної відповіді;
• утворення трансформуючого фактора росту-β (TGF- β) [10, 11], який відіграє провідну роль у супресії Th2-індукованого алергічного запалення [12] та індукції оральної толерантності [13];
• продукція IgA [14], основного компоненту мукозального імунного захисту.

У зв'язку з цим кишкова мікрофлора є імовірно основним постнатальним антагоністом загальної Th2-імунної відповіді у плода та новонародженого. Протистояння між бактеріями та їх антигенами починається відразу після народження, життєздатні представники сформованої кишкової мікрофлори кількісно переважають. Таким чином коменсальна мікрофлора травного тракту є найбільш раннім і вагомим стимулом для розвитку лімфоїдної тканини, асоційованої з кишечником.

Пробіотики представляють собою культуру потенційно корисних бактерій, що населяють кишечник здорової людини [15], однією з таких є Lactobacillus rhamnosus (Lactobacillus GG, Американська колекція типових культур 53103), яка продемонструвала безпечність при застосуванні в ранньому віці та ефективність при лікуванні алергічного запалення [11] та харчової алергії [16]. У ході подвійного сліпого рандомізованого плацебо-контрольованого дослідження з профілактики алергічних захворювань призначали Lactobacillus GG вагітним жінкам у пренатальний період та їх дітям упродовж 6 міс постнатального періоду.

Єдиним критерієм включення була наявність АЗ в сімейному анамнезі, тобто один або більше з членів сім'ї (мати, батько, старші брати чи сестри) мали АД, АР або БА. Сім'ї перебували на обліку в антенатальних клініках Турку (Фінляндія; населення 170 000) упродовж лютого 1997 р. – січня 1998 р. з метою запобігання впливу місяця народження на атопічну сенсибілізацію. На основі підрахунку розміру вибірки перед дослідженням 159 жінкам шляхом випадкового розподілу призначали по 2 капсули на добу плацебо (мікрокристалічна целюлоза) або 1х1010 КУО Lactobacillus GG (Valio LTD; Гельсінки, Фінляндія) упродовж 2 –4 тиж до очікуваного терміну пологів. Після пологів жінки, що годували груддю, могли продовжувати приймати капсули, в іншому випадку капсули призначали дітям (вміст капсул розчиняли у воді і давали ложкою). Обидва шляхи призначення забезпечували однаковий вміст лактобацил у фекаліях дітей [16]. Капсули, що містили плацебо і пробіотик, були однаковими на вигляд, запах і смак. Їх призначали упродовж 6 міс постнатального періоду. Інформація щодо отримуваного лікування зберігалася в таємниці постачальником доти, доки дані не були зібрані та проаналізовані (березень 2000 р.).

Діти перебували під спостереженням упродовж неонатального періоду і проходили обстеження в педіатричному відділенні у віці 3, 6, 12, 18 і 24 міс. Критерієм ефективності була наявність АЗ у 2-річному віці. Оскільки хронічний рецидивний АД є основною ознакою алергії у перші роки життя [17], його розглядали як первинну кінцеву точку дослідження. Діти були розподілені в групу здорових та групу хворих на АД. Дослідження було схвалене Етичним комітетом Госпіталю університету Турку, а також санітарною службою Турку. Батьки дітей надали у письмовій формі інформовану згоду на проведення дослідження.

Лікар, який проводив фізикальне обстеження та виявляв наявність алергії, не знав вміст капсул до березня 2000 р., коли були зібрані та проаналізовані всі дані. Фізикальне дослідження охоплювало обстеження очей, вух, носа, шкіри, аускультацію серця та легень, пальпацію живота, оцінку фізичного та психічного розвитку. Батьки дітей були опитані з приводу наявності в дітей ознак і симптомів, які можуть бути обумовлені АЗ: почервоніння, сухість, мокнуття, свербіж шкіри; почервоніння, виділення з очей і носа, розтирання очей і носа; кашель, свистяче дихання, задишка. Наявність сенсибілізації до харчових та респіраторних алергенів виявляли за допомогою шкірних прик-тестів у віці 6, 12, 24 міс, а також оцінки вмісту антиген-специфічних IgE в пуповинній крові та крові у віці 3, 12, та 24 міс.

Діагноз АД встановлювався на підставі наявності свербежу, залучення шкіри обличчя та/або розгинальних поверхонь, хронічного рецидивного перебігу [17]. Останній критерій вважався позитивним, якщо в дитини симптоми АД спостерігались упродовж 1 міс або довше перед візитом у віці 24 міс та щонайменше перед одним з попередніх візитів. Оцінка тяжкості АД проводилась з використанням індексу SCORAD [18]. АР діагностувався за наявності в дитини упродовж більшості днів 2 або більше з нижченаведених симптомів: виділення з носа, закладеність носа, чихання, свербіж. Діагноз встановлювався у разі виявлення зв'язку в часі між появою симптомів АР та дією алергену, полегшення стану під впливом антигістамінної терапії та підтвердження наявності сенсибілізації (позитивний результат шкірного прик-тесту та/або радіоалергосорбентного аналізу). Діагноз БА встановлювали на підставі алгоритму, сформульованого міжнародною педіатричною консенсусною групою з астми [19]. БА діагностувалась, якщо в дитини спостерігався хронічний або рецидивний кашель, свистяче дихання і/або задишка, були виключені інші діагнози та виявлялось ефективним антиастматичне лікування

Проводилось визначення рівнів загального та специфічного IgE в сироватці крові на білки молока, яєць, алергени кішки, кліщів домашнього пилу за допомогою імуноаналізу Pharmacia CAP FEIA на автоматичному аналізаторі UniCAP 100 (Pharmacia and Upjohn, Уппсала, Швеція) згідно з інструкцією виробника. Підвищеним вважався рівень IgE >0,35 кОд/л. Шкірні прик-тести [20] проводились з антигенами молока, пшеничного та житнього борошна (у розведенні 1:10 з 0,9% розчином хлориду натрію); гліадином (у розведенні 1:1 000 з 0,9% розчином хлориду натрію); алергенами банану, картоплі, моркви (всі три за допомогою прик-теста), білка яйця, тріски, соєвих бобів, 6 місцевих трав, алергенами кішки, собаки, а також алергеном Dermatophagoides pteronissinus – Der p1 (ALK; Абелло, Данія) та латексу (Stallergens; Марсель, Франція).

Очікувана частота АД в групі плацебо становила 50%. У кожній групі, що нараховувала щонайменше 56 осіб, могло бути виявлене зменшення частоти АЗ на 25% з 5% рівнем значущості та 80% статистичною потужністю дослідження. Зазвичай розподіл даних наводився у вигляді 95% довірчого інтервалу (ДІ) після логарифмічної трансформації. Порівняння даних між групами здійснювалось за допомогою t-критерію Стьюдента; критерій χ2 Пірсона застосовувався для порівняння пропорцій між групами. Показники відносного ризику та кількості осіб, що потребували лікування, з 95% ДІ застосовували для опису лікувального ефекту Lactobacillus GG [21]. Відсоток дітей з АД (та 95% ДІ) в обох групах розраховувався за формулами, запропонованими Гарднером і Альтманом [22]. Рівень загального IgE вважався високим, якщо він перевищував середнє геометричне значення концентрації загального IgE плюс 1 показник (рівень) дитини без АД [23]. Статистично значущим вважали р <0,05.

Вихідні характеристики в групі плацебо, та групі пробіотика були подібними (табл. 1).

Термін початку лікування (95% ДІ) становив 26 (24– 28) днів до очікуваних пологів. 132 з 159 жінок (83%) дійшли до кінця 2-річного дослідження. Єдиним приводом для виключення з дослідження була відсутність комплаєнсу (наприклад сім'я не приїжджала на огляд), показники були порівнянними в обох групах (рис. 1). У жодної з жінок не спостерігали ознаки та симптоми АЗ до їх виключення з дослідження. Термін виключення з дослідження (95% ДІ) та загальний термін грудного вигодовування були подібними у дітей, що отримували плацебо – 2,7 (2,2–3,1) міс та 6,4 (5,4–7,5) міс відповідно – та тих, що отримували Lactobacillus GG – 3,0 (2,6–3,4) міс та 7,2 (6,4–8,1) міс відповідно (р=0,28 та р=0,24 відповідно).

АД був діагностований у 46 зі 132 (35%) дітей віком 2 років. У 6 з них також виявляли критерії, що відповідають діагнозу БА, в 1 – діагностичні критерії АР. Тривалість грудного вигодовування (95% ДІ) була подібною у дітей з АД та без нього – 7,0 (5,8–8,2) міс та 6,7 (5,9–7,5) міс відповідно (р=0,65). У дітей з АД середнє геометричне значення (95% ДІ) віку дебюту симптомів становило 4,9 (3,9–6,2) міс, об'єктивна оцінка з використанням індексу SCORAD у 24 міс – 10,2 (9,3–11,2). Сироваткова концентрація загального IgE була вищою в дітей з АД порівняно зі здоровими у віці 12 та 24 міс (р=0,009 та р=0,02 відповідно; дані не наведені). Також у дітей з АД частіше виявляли позитивні результати шкірних прик-тестів з найпоширенішими алергенами навколишнього середовища у віці 12 та 24 міс (р=0,03 та р=0,01 відповідно; дані не наведені), водночас частота виявлення підвищеної концентрації антиген-специфічних IgE в сироватці крові майже не відрізнялась між групами (р=0,22 та р=0,31 відповідно; дані не наведені). Найчастіше позитивні результати спостерігали з алергенами яєць та коров'ячого молока.

Частота розвитку АД зменшилась удвічі в дітей, що отримували пробіотик у порівнянні з дітьми, що отримували плацебо – 15 з 64 (23%) та 31 з 68 (46%) відповідно (р=0,008); відносний ризик (95%-ДІ) 0,51 (0,32–0,84; рис. 2). Кількість осіб, що потребували лікування, становила 4,5 (2,6–15,6). У дітей з АД середнє геометричне значення індексу SCORAD (95%- ДІ) у віці 24 міс становив 10,4 (9,3–11,6) в групі плацебо та 9,8 (8,2–11,8) – в групі, що отримувала Lactobacillus GG (р=0,60).

Більшість матерів як в групі плацебо, так і в групі пробіотика обрали давати капсули дітям – 39 з 68 (57%) та 36 з 64 (56%) відповідно (р=0,90). Профілактичний ефект не залежав від шляху введення пробіотика; в групі, що отримувала Lactobacillus GG АД діагностували в 9 з 36 дітей (25%), що приймали пробіотик, і в 6 з 28 дітей (21%), які перебували га грудному вигодовуванні і отримували пробіотик з материнським молоком (р=0,74). Концентрація загального IgE, частота підвищення рівня антиген-специфічного ІgE, а також позитивні результати шкірних прик-тестів були подібними в групі плацебо та групі пробіотика (табл. 2).

Підвищений рівень загального IgE (>93,3 кОд/л) у віці 2 років спостерігався в 11 з 61 дитини (18%) в групі, що отримувала пробіотик, та в 17 з 63 дітей (27%) групи плацебо (р=0,23).

Як і очікувалось було продемонстровано, що специфічні мікроорганізми можуть запобігати розвитку АЗ. Завдяки новим даним з'являється можливість розробки стратегії для боротьби з алергією, пандемія якої вражає майже половину населення розвинених країн світу [1]. Принцип застосування пробіотиків для первинної профілактики АЗ ґрунтується на їх здатності зменшувати підвищену проникність кишкової стінки (що спостерігається в дітей з АД та харчовою алергією) [25]. Пробіотики також підвищують специфічну IgA-відповідь у кишечнику [24], яка часто є неповноцінною в дітей з харчовою алергією [26]. Вони також сприяють підтриманню бар'єрної функції кишечника, відновлюють нормальну мікроекологію в кишках [15], нівелюють порушення, виявлені у пацієнтів з алергією [27]. Деякі пробіотики зменшують зміни, зумовлені алергічним запаленням in vitro та іn vivo [11, 16, 28]. Крім того застосування пробіотиків для профілактики алергії підтверджується результатами досліджень [11, 29], які демонструють, що пероральне призначення лактобацил дітям з алергією підвищує продукцію TGF- та ІЛ-10 in vivo. Дані клінічних та експериментальних досліджень [12, 30] наводять на думку, що ці протизапальні цитокіни відіграють вирішальну роль, можливо важливішу, ніж індуктори Th1, у профілактиці АЗ.

Таким чином специфічні штами індигенної кишкової мікрофлори виявляють значну дію на фізіологію та імунологію організму людини. Травний тракт при народженні людини є стерильним, проте упродовж перших місяців життя відбувається послідовна його колонізація до тих пір поки не встановиться постійний склад індигенної кишкової мікрофлори [15]. Водночас у новонароджених дітей зі схильністю до алергії спостерігається переважання Th2-ланки імунної відповіді з подальшим розвитком АЗ [31]. На користь того, що індигенна кишкова мікрофлора відіграє основну роль у цьому процесі, свідчить той факт, що зменшення співвідношення біфідобактерій і клостридій у складі кишкової мікрофлори в ранньому віці передує формуванню схильності до атопії та розвитку АЗ [32]. Харчові алергени також спричинюють значне пошкодження травного тракту в новонароджених. Результати досліджень на тваринах свідчать, що ці антигени здатні спричинювати алергічний тип імунної відповіді на мукозальному та системному рівнях [33]. Тому лікування алергії має здійснюватись у ранньому дитячому віці і перевага має віддаватись боротьбі з харчовими алергенами. Пробіотики виконують це завдання не лише щодо терміну лікування, а й завдяки їх здатності зменшувати кількість харчових алергенів завдяки розщепленню та перетворенню макромолекул [34]. Такий процес розщеплення антигенів необхідний для розвитку толерантності до харчових алергенів [35].

Спостерігається помітне співпадіння концентрацій загального IgE у дітей з алергією та здорових [36]; транзиторне безсимптомне підвищення рівнів антиген-специфічних IgE може виявлятися у здорових дітей з частотою до 80% упродовж перших 5 років життя [37]. Крім того в неонатальний період спостерігається транзиторне підвищення рівнів цитокінів, які сприяють утворенню IgE-антитіл, у дітей, в яких у майбутньому не спостерігається розвиток АЗ, і навпаки, таке підвищення не виявляють у дітей, в яких у майбутньому розвиваються АЗ. Частота розвитку АД у групі плацебо у віці 2 років була в межах значень, про які повідомляли Bergmann et al. [38]. Внаслідок природного шляху розвитку IgE-антитіл і респіраторних АЗ [36–39], поки що не можна встановити частоту інших АЗ і ефект, який чинять на їх перебіг пробіотики (якщо такий є).

Результати проведених досліджень свідчать, що кишкова мікрофлора має унікальні, ще багато в чому не з'ясовані ендогенні імуномодулювальні властивості. Саме ці ефекти є незамінними в боротьбі з алергією, частота якої невпинно зростає, а можливо й іншими імунологічними захворюваннями.

Поліпшення гігієнічних умов та обмеження контакту з мікроорганізмами в ранньому віці асоціюється з підвищеним ризиком розвитку алергійних захворювань (АЗ). Гігієнічна теорія була доповнена твердженням, що загальний склад мікрофлори, що колонізує кишечник дитини в ранньому віці, є вирішальним для дозрівання імунної системи [1]. Пробіотики забезпечують мікробний стимулювальний вплив завдяки вмісту культур корисних живих бактерій, притаманних для здорового кишечника дітей [1]. Результати рандомізованого подвійно-сліпого плацебо-контрольованого дослідження [2] продемонстрували, що у разі призначення пробіотиків (Lactobacillus rhamnosus штам GG; ATCC 53103) у перинатальний період частота розвитку атопічного дерматиту (АД) зменшується удвічі в дітей групи підвищеного ризику впродовж перших 2 років життя.

Аби з'ясувати, чи зберігається профілактичний ефект пробіотиків у більш старшому віці, ми провели повторне дослідження когорти дітей віком 4 років. 159 вагітним жінкам шляхом випадкового розподілу призначали по 2 капсули плацебо (мікрокристалічна целюлоза) або 1×1010 КУО лактобацил GG (Valio, Гельсінкі, Фінляндія) на добу за 4 тиж до очікуваного терміну пологів. Призначення капсул тривало ще упродовж 6 міс після пологів; таким чином у період грудного вигодовування і мати, і дитина отримували препарат.

Усіх 132 (83%) з 159 дітей, які дійшли до кінця дослідження в 2-річному віці, було запрошено для участі в дослідженні в 4-річному віці. У листі містився опитувальник щодо можливих симптомів алергії та переліку застосовуваних препаратів упродовж попередніх 2 років. Діагноз АД встановлювався дослідником, який не знав, який препарат отримував пацієнт, і ґрунтувався на даних опитувальника та клінічному обстеженні, яке охоплювало огляд очей, вух, носа та шкіри, аускультацію серця та легень, пальпацію живота, оцінку розвитку. Так, діагноз АД встановлювався, якщо в дитини виявляли екзематозні ураження шкіри, що супроводжувалися свербежем, мали типову локалізацію, рецидивний або хронічний перебіг упродовж останніх 12 міс; діагноз алергічного риніту (АР) встановлювався за наявності виділень з носа, закладеності носа, чихання, а також свербежу, що виникали при контакті з алергеном; діагноз бронхіальної астми (БА) встановлювався за наявності хронічного або періодичного кашлю, задишки, відчуття нестачі повітря, які потребують регулярного застосування інгаляційних глюкокортикостероїдів (ІГКС).

100 з 107 дітей, які брали участь у дослідженні у віці 4 років, проводили шкірні прик-тести з алергенами молока, яєць, пшеничного борошна (у розведенні 1:10 в 0,9% розчину хлориду натрію), гліадином (у розведенні 1:1 000 в 0,9% розчину хлориду натрію), тріски, соєвих бобів, лісового горіха, арахісу, берези, полину, вільхи, 6 місцевих трав, алергенами кішки, собаки, а також з алергеном Dermatophagoides pteronissimus – Der p1 (ALK, Абелло, Данія); латексу (Stallergenes, Марсель, Франція) [2]. Результат тесту вважався позитивним, якщо діаметр папули становив ≥3 мм у відповідь на влив будь-якого з алергенів за наявності належного позитивного (10 г/л гістаміну гідрохлориду) та негативного (розчинник) контролю. Під час попереднього спостереження проводилась подвійно сліпа плацебо-контрольована провокаційна проба з білком коров'ячого молока, якщо симптоми, клінічні ознаки або результати шкірних прик-тестів свідчили про наявність алергії до нього. У дітей віком 4 років у разі підозри збереження алергії до білка коров'ячого молока така проба виконувалась повторно.

Проводилась оцінка концентрації оксиду азоту у видихуваному повітрі як маркера бронхіального запалення. Видихуване повітря разом з мертвим простором збирали у ємкості [3]. Визначення концентрації оксиду азоту проводили не пізніще ніж через 4 год за допомогою хемілюмінесцентного аналізатора Sievers 280 (США). Середній вміст оксиду азоту у видихуваному повітрі здорових дітей відповідного віку становив 10,1 ppb (частин на млрд; інтервал 7,3–18,2). В обстеженні взяли участь 80 з 107 дітей, що брали участь у дослідженні в 4-річному віці. Оскільки концентрація оксиду азоту у видихуваному повітрі збільшується при гострих респіраторних захворюванняз (ГРЗ) та зменшується при інгаляції ГКС, 4 дітям з БА та 19 дітям з ознаками ГРЗ дане дослідження не проводилось. Таким чином ми досліджували концентрацію оксиду азоту у видихуваному повітрі у 32 дітей, що в попередньому дослідженні отримували плацебо, та 25 дітям, що отримували пробіотик.

Оцінку різниці здійснювали за допомогою t-критерію Стьюдента або χ2-критерію Пірсона. Обстеженні в 4-річному віці пройшли 54 з 68 дітей групи, що отримувала плацебо та 53 з 64 групи, що отримувала лактобацили. АД було діагностовано у 14 з 53 дітей групи, що отримувала лактобацили, у порівнянні з 25 з 54 групи плацебо (відносний ризик (ВР) 0,57; 95% довірчий інтервал (ДІ) – 0,33–0,97). У 5 з 54 дітей групи плацебо та 10 з 53 дітей групи, що отримувала пробіотик, розвинувся сезонний АР (САР; р=0,15), в 1 дитини з групи плацебо та 3 – групи пробіотика – БА (р=0,30).

Середній вміст оксиду азоту у видихуваному повітрі був вищим у групі плацебо (14,5 ppb; 95% ДІ – 12,0— 17,1) у порівнянні з групою пробіотика (10,8 ppb; 8,6– 13,0; р=0,03). Така сама тенденція спостерігалась при виключенні з обстеження 20 дітей, що перенесли ГРЗ упродовж попередніх 3 тиж, але не мали клінічних проявів захворювання на момент обстеження: 13,8 ppb (10,3–17,3) та 10,3 ppb (8,0 – 12,6) відповідно (р=0,09). Зі 100 дітей, яким проводилось шкірне прик-тестування, у 9 з 50 групи плацебо та 10 з 50 групи пробіотика результати були позитивними (р=0,80); у 5 дітей з кожної з груп результати були позитивними на декілька алергенів (див. таблицю).

Алергія до білка коров'ячого молока було діагностовано за допомогою попередньої подвійної сліпої плацебо-контрольованої провокаційної проби в 6 з 54 дітей групи плацебо та 11 з 53 групи пробіотика (р=0,17); у 2 дітей кожної з груп (р=0,98) симптоми збереглися до 4-річного віку.

Отримані результати демонструють, що профілактичний ефект пробіотиків (лактобацили GG) щодо розвитку АД в дітей зберігається до 4-річного віку. Проте в даному віці ще не можна провести оцінку впливу застосування пробіотиків на розвиток респіраторної алергії, оскільки вона найчастіше дебютує у більш старшому віці [4]. Не дивлячись на те що кількість дітей з АР та БА не відрізнялась у досліджуваних групах, Концентрація оксиду азоту у видихуваному повітрі була суттєво вищою в групі плацебо порівняно з групою пробіотика, що можливо пов'язано з гіподіагностикою субклінічних випадків респіраторної алергії в групі плацебо [3].

Імунологічним підґрунтям гігієнічної гіпотези є антагоністична взаємодія між Т-хелперами (Th) при Th 1- та Th 2- типах імунної відповіді [1]. Сукупний склад біфідум-бактеріальної мікрофлори може мати вирішальне значення в несприйнятливості людини до АЗ; у дітей, в яких спостерігається більш пізнє формування специфічних IgE-антитіл, виявляється більша кількість клостридій і менша – біфідобактерій у фекаліях [1]. Специфічні штами лактобацил, у тому числі лактобацила GG, стимулюють утворення протизапального ІЛ-10 і трансформуючого фактора росту-β (TGF-β), що ймовірно й пояснює зниження ризику розвитку АД, оскільки концентрація антиген-специфічних IgE у дітей 4-річного віку не знижувалась. Насправді здатність кишкової мікробіоти стимулювати утворення цитокінів ймовірно є штамоспецифічною [1]. Виявлений нами IgE-незалежний захисний ефект бактеріальних компонентів щодо АЗ ймовірно обумовлений активацією вродженої імунної системи через еволюційно більш старі паттерн-розпізнавальні рецептори [5].

Таким чином в основі гетерогенних проявів алергії лежать певні причини та патогенетичні механізми. Імунологічні ефекти різних штамів пробіотиків варіюють навіть у межах одного виду [1]. Оскільки застосування пробіотиків є перспективним та безпечним, подальші дослідження мають фокусуватись на виявленні нових потенційно ефективних штамів пробіотиків для комбінованого застосування в б оротьбі з АЗ.

Вроджений імунітет являє собою основну лінію захисту проти патогенів і функціонує як мікробний сенсор. Слизова оболонка травного тракту розпізнає молекулярні патерни патогенних та непатогенних (коменсальних) мікроорганізмів. Tolllike-рецептори (TLRs) діють як трансмембранні сигнальні рецептори, їх активація під впливом патогену запускає сигнальні шляхи, що призводить до продукції запальних цитокінів. І навпаки, коменсальна мікрофлора здорового кишечника за допомогою певних механізмів здатна пригнічувати ці самі сигнальні каскади. Більше того, розпізнавання коменсальної кишкової мікробіоти TLRs є обов'язковою умовою підтримання гомеостазу кишок та профілактики алергічного запалення [1, 2]. На підставі наведених даних можна зробити висновок, що контроль запальної відповіді за допомогою непатогенних стимулів упродовж ранніх критичних стадій розвитку може виявляти довготривалий сприятливий ефект на стан здоров'я. Згідно з кишковою мікробіотичною гіпотезою розвитку алергічних захворювань (АЗ) [3] нещодавно було продемонстровано, що застосування пробіотиків у перинатальний період суттєво зменшує частоту розвитку екземи у дітей групи ризику віком 2 та 4 років [4, 5].

З метою оцінки кумулятивного ефекту застосування пробіотиків упродовж перших 7 років життя ми провели повторне дослідження тієї самої когорти досліджуваних дітей у віці 7 років. Дизайн дослідження описано окремо [4]. Коротко, 159 жінок були рандомізовані в групи, одна з яких отримувала по 2 капсули на добу плацебо (мікрокристалічна целюлоза), друга – 1х1010 КУО Lactobacillus rhamnosus штам GG (АТСС 53103; Valio Ltd; Гельсінкі, Фінляндія) упродовж 4 тиж до очікуваного терміну пологів. Після пологів капсули призначались ще впродовж 6 міс. Загалом 132 з 159 (83%) дітей, що закінчили дослідження у віці 2 років, були запрошені взяти участь у дослідженні у віці 7 років. В запрошувальному листі наводився опитувальник, що стосувався наявності симптомів алергії та переліку медичних препаратів, застосовуваних упродовж попередніх 3 міс. Діагноз екземи встановлювався всліпу на основі даних опитувальника та клінічного обстеження. Так, екзема діагностувалася, якщо виявляли екзематозні ураження шкіри зі свербежем типової локалізації, з рецидивним або хронічним перебігом упродовж останніх 12 міс; алергічний риніт (АР) діагностувався, якщо виявляли виділення з носа, закладеність носа, чихання та свербіж, що розвивалися внаслідок впливу алергена та розвитку сенсибілізації; бронхіальну астму (БА) діагностували в дітей, які отримували лікування протиастматичними препаратами за кошти Інституту соціального страхування Фінляндії. Шкірні прик-тести з алергенами коров'ячого молока, білка яєць, пшеничного борошна (у розведенні 1:10 з 0,9% розчином хлориду натрію), гліадином (у розведенні 1:1 000 з 0,9% розчином хлориду натрію), тріски, соєвих бобів, лісового горіха, арахісу, берези, полину, вільхи, 6 місцевих трав, алергенами кішки, собаки, а також алергеном Der p1 Dermatophagoides pteronissinus (ALK-Abello, Хоршольм, Данія), латексом (Stallergens, Марсель, Франція) проводились як було описано вище [4]. Тест вважався позитивним, якщо розмір папули становив ≥3 мм за наявності належної реакції з позитивним контролем (10 мг/мл дигідрохлорид гістаміну; ALK-Abello) і відсутності відповіді з негативним контролем (розчинник; ALKAbello).

Частота розвитку АЗ в групі пробіотика була порівнянною з такою в групі плацебо, з використанням встановленого відносного ризику. Для порівняння пропорцій застосовувався критерій χ2 . Частку дітей без екземи у віці 2, 4 та 7 років наводили у вигляді кривих Каплана–Маєера. Для порівняння кривих застосовувався логранговий критерій. Для порівняння груп щодо діагнозу екземи застосовувався метод регресії Кокса. В цих 2 аналізах взяли участь діти, що завершили дослідження у віці 2 років (n=132). Пацієнти, які були достроково виключені з дослідження без екземи отримували лікування як цензуровані пацієнти. Результати представлені у вигляді відношення ризиків з 95%-довірчим інтервалом (ДІ).

Спостереження у віці 7 років завершили 116 зі 159 (73%) дітей, 62 з 82 (76%) групи плацебо та 53 з 77 (69%) групи пробіотика. Кумулятивний ризик розвитку АД упродовж перших 7 років життя був суттєво нижчим у дітей, що отримували Lactobacillus GG, у порівнянні з дітьми групи плацебо (42,6% проти 66,1%; відносний ризик (ВР) – 0,64; 95% ДІ – 0,45– 0,92) серед дітей, що завершили дослідження. Згідно з регресією Кокса ризик розвитку екземи був суттєво нижчим у групі пробіотика у порівнянні з групою плацебо (відношення ризиків 0,58; 95% ДІ – 0,35–0,94; р=0,0,27). Частку дітей без екземи у віці 2, 4 та 7 років наведено на рисунку. Позитивні результати шкірних прик-тестів були виявлені у 35 зі 109 (32%) дітей. Загальна частота була порівнянною в групі плацебо (19 з 57; 33%) та групою пробіотика (16 з 52; 31%; ВР – 0,92; 95% ДІ – 0,53–1,6). У більшості дітей (23 з 35; 66%) спостерігали реакцію щонайменше на 2 різні алергени. Найчастіше алергенами, на які при проведенні прик-тестів спостерігали позитивну реакцію, були алергени берези (18/35), кішки (17/35), вільхи (16/35) та місцевих трав (11/35). АР виявлявся у 17 зі 116 (15%) дітей у віці 7 років (6 – з групи плацебо і 12 – групи пробіотика; ВР – 2,30; 95% ДІ – 0,93–5,70). БА було діагностовано в 12 зі 116 (10%) дітей віком 7 років (3 – в групі плацебо та 9 – в групі пробіотика; ВР – 3,44; 95%-ДІ – 0,98–12,1).

Отримані дані демонструють, що загальний ризик розвитку екземи упродовж перших 7 років життя був суттєво нижчим серед дітей, що отримували Lactobacillus GG, що узгоджуються з даними, отриманими в ході попередніх досліджень [4, 5]. АР і БА мали тенденцію до більшого поширення в групі пробіотика, що потребує проведення подальших досліджень в іншій популяції і з іншими штамами пробіотика, розроблених з метою ретельного вивчення даного питання. Знову ж таки частота сенсибілізації не відрізнялась в обох групах, що свідчить про те, що превентивний ефект не є IgE-опосередкованим.

Роль сенсибілізації у розвитку екземи в дітей залишається нез'ясованою. Вона не є обов'язковою передумовою і єдиною причиною розвитку захворювання [6]. Тому для описання патології шкіри в ході дослідження застосовувався термін «екзема», а не «атопічний дерматит», згідно з рекомендаціями номенклатурного комітету ВООЗ, що доповнились новими даними [6]. Більше того ми пропонуємо ще раз переглянути теорію розвитку екземи внаслідок порушення бар'єрної функції шкіри, що призводить до сенсибілізації до алергенів навколишнього середовища [7]. Дані нещодавно проведених досліджень продемонстрували, що 2 мутації з втратою функції епідермального бар'єрного білка філагрину є основними чинниками розвитку атопічного дерматиту, що свідчить про важливу роль бар'єрної функції шкіри в профілактиці як екземи так і сенсибілізації [8]. Це може бути справедливим і для бар'єрної функції кишечника. Раніше нами було продемонстровано, що у дітей з атопічним дерматитом збільшується проникність слизової оболонки кишок для алергенів [9]. Дані проведених нами попередніх досліджень демонструють, що порушення складу кишкової мікрофлори – основного компоненту кишкового мукозального бар'єру – передує розвитку алергічної сенсибілізації [3]. Натомість відновлення бар'єрної функції кишечнику було метою призначення пробіотика, що можливо є механістичним поясненням отриманих нами результатів. Ми навели отримані нами дані впливу пробіотиків на зменшення ризику розвитку екземи в ранньому дитячому віці. Необхідно проведення подальших досліджень для встановлення механізмів дії пробіотиків, у тому числі з огляду на нову теорію бар'єрної дисфункції, а також їх придатність для застосування з метою профілактики АЗ.